Апноэ сна

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Определение
Апноэ сна – серьезное, потенциально опасное для жизни состояние. Это расстройство дыхания, характеризующееся повторяющимся коллапсом верхних дыхательных путей во время сна с последующей остановкой дыхания. Практически все пациенты с апноэ сна громко храпят. Также они могут неосознанно часто пробуждаться в течение ночи, что приводит к хронической дневной сонливости или усталости.

Существует два типа апноэ сна: центральное и обструктивное. Центральное, характеризующееся отсутствием воздушного потока при отсутствии дыхательной попытки, встречается редко. Обструктивное апноэ сна гораздо более распространено, и в дальнейшем рассматривается именно этот вариант. Обструктивное апноэ характеризуется закрытием верхних дыхательных путей, что приводит к прекращению воздушного потока, несмотря на постоянное вентилирующее усилие. Апноэ определяется как прекращение воздушного потока на более чем 10 секунд.

Сопутствующее событие, гипопноэ, характеризуется уменьшением воздушного потока, связанного со снижением насыщения кислородом. Среднее количество случаев апноэ-гипопноэ в час сна называется индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ). Взрослые могут испытывать до пяти событий в час без каких-либо симптомов. В целом, по мере увеличения ИАГ, возрастает тяжесть симптомов. ИАГ 5 и более в сочетании с гиперсонливостью указывает на синдром апноэ сна.

Последствия
Пациенты с апноэ сна обычно испытывают усталость, утомляемость, сонливость, проблемы с памятью и умственной деятельностью, снижение концентрации внимания, раздражительность и изменения личности. Они часто спят в неподходящее время, на их долю приходится больше автокатастроф и несчастных случаев на работе.

Сердечно-сосудистая система также страдает. Сообщалось о системной гипертонии у 50% пациентов с апноэ сна. Было показано, что среднее кровяное давление возрастает почти линейно с увеличением апнической активности как у людей с ожирением, так и без него. Сердечные аритмии во время сна также имеют связь с апноэ. Обычно наблюдаются брадиарритмии, хотя желудочковая тахикардия отмечается иногда при тяжелой гипоксемии. Возможно, что апноэ сна способствует ишемии миокарда и даже инфаркту миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Небольшое число пациентов с тяжелым апноэ сна подвержены Пиквикскому синдрому (также известному как синдром ожирения и гиповентиляции), который состоит из дневной гиперкапнии и гипоксемии, легочной гипертензии, полицитемии и легочного сердца.

Выявление пациентов с риском развития апноэ сна
Следующие симптомы служат идентификатором высокого риска апноэ сна:

Хронический громкий храп;
Удушье во время сна;
Чрезмерная дневная сонливость (особенно сонное вождение);
Автомобильные или связанные с работой несчастные случаи из-за усталости;
Изменения личности или когнитивные трудности, связанные с усталостью.

Дополнительные факторы риска:

Ожирение, особенно верхней части туловища (размер шеи > 17 дюймов у мужчин, > 16 дюймов у женщин);
Системная гипертензия;
Сужение носоглотки;
Легочная гипертензия (редко);
Легочное сердце (редко).

Апноэ сна встречается и у детей. Наиболее распространенной причиной служит гипертрофия небной миндалины. Симптомы апноэ сна у детей имеют некоторые отличия. Во время сна дети демонстрируют храп и затрудненное дыхание. Особенности заключаются в потере веса или неспособности набрать вес, низкой успеваемости в школе, вторичном энурезе и поведенческих проблемах.

Диагностика

При подозрении на апноэ сна проводится исследование сна. Оптимальным методом является полисомнография, требующая ночного пребывания в лаборатории сна. Она позволяет оценить погружение в сон, воздушный поток и вентиляцию, насыщение артериальной крови кислородом, электрокардиограмму, положение тела и периодические движения конечностей.

Если полисомнография недоступна, прибегают к пульсоксиметрии и портативному (домашнему) мониторингу сердечно-легочных сосудов.

Цели лечения

Цели лечения пациентов с апноэ сна имеют физиологические и симптоматические компоненты. Физиологические включают устранение фрагментации сна, апноэ и гипопноэ, десатурации кислорода. Симптоматические заключаются в устранении храпа и сонливости, улучшении качества жизни, уменьшении или устранении сопутствующих заболеваний. Симптоматическое улучшение, особенно снижение храпа, не обязательно коррелирует с физиологическим улучшением.

Лечение апноэ сна

Лечение апноэ сна, в первую очередь, должно начинаться с модификации поведенческих факторов:

Снижение веса (включая увеличение физической активности);
Прекращение употребления алкоголя и седативных средств перед сном;
Избегание сна в положении лежа на спине.

СИПАП-терапия

СИПАП (Continuous positive airway pressure, CPAP, искусственная вентиляция легких постоянным положительным давлением) – наиболее эффективная неинвазивная терапия апноэ сна. На время сна пациент надевает маску, закрывающую нос (иногда нос и рот). Маска подключается к воздуходувке, заставляя воздух проходить через носовые проходы. Давление в дыхательных путях ротоглотки увеличивается, благодаря чему сохраняется проходимость дыхательных путей во время вентиляторного цикла. Процедура обычно назначается после того, как с помощью полисомнографии был определен терапевтический уровень давления СИПАП, необходимого для уменьшения или устранения апноэ сна.

СИПАП-терапия эффективна в устранении дневной сонливости и сердечно-легочных осложнений. Она способствует ритмичному дыханию, в результате чего самочувствие пациента значительно улучшается. У пациентов, получающих СИПАП, ниже смертность чем у тех, кто лечился другими методами или не лечился вовсе.
Несмотря на эффективность, некоторым пациентам СИПАП не подходит. Наиболее распространенными жалобами являются непереносимость маски, проблемы с носом, неудобство подключения к аппарату. Побочные эффекты включают сухость в носу, ринит, дискомфорт от давления маски. Увлажнители, носовые стероиды или противоотечные средства, интраназальные антихолинэргические средства или разные типы масок могут уменьшить побочные эффекты.

Оральные/зубные устройства

Оральные или зубные приспособления (капы) могут быть вариантом для пациентов с легким и умеренным апноэ сна. Такие приборы также используются для пациентов, которые храпят, но не имеют апноэ сна.

Капы вытесняют язык вперед или перемещают нижнюю челюсть в переднее положение, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей. Побочные эффекты включают чрезмерное слюноотделение и дискомфорт в височно-нижнечелюстных суставах.

Хирургические операции

Следует понимать, что никакая хирургическая операция не обеспечивает универсального успеха, все они инвазивны и несут определенный риск. Может потребоваться несколько операций или их комбинация, чтобы помочь пациентам с апноэ сна.

Увулопалатофарингопластика (УПФП)

Во время УПФП язычок и часть мягкого неба вырезается для расширения дыхательных путей ротоглотки. Хотя храп облегчается в большинстве случаев, апноэ может сохраняться. Общий показатель успешности УПФП составляет около 40%. Долгосрочные побочные эффекты и преимущества неизвестны.

Назальная операция

Вмешательство на носовых ходах можно использовать отдельно (редко) или в сочетании с другими процедурами.

Тонзиллэктомия

Для детей и подростков аденотонзиллэктомия полезна и может привести к излечению. Одна лишь тонзиллэктомия у взрослых обычно не обеспечивает результата, но часто проводится в сочетании с УПФП.

Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП)

Несмотря на то, что ЛУПП часто используется в лечении храпа, ее эффективность в лечении апноэ сна неизвестна. В отличие от традиционной УПФП, при ЛУПП удаляется только часть язычка и связанных с ним тканей мягкого неба. Укорочение неба и уменьшение язычка могут уменьшить, изменить или устранить храп. Как и в случае с УПФП, храп может устраняться без улучшения состояния пациента. ЛУПП, способствуя устранению храпа, может усложнить диагностику апноэ сна.

Челюстно-лицевая хирургия

Выдвижение подъязычной кости, выдвижение верхней и нижней челюсти – специализированные операции, которые не нашли широкого применения, хотя и эффективны в лечении апноэ сна. Выдвижение подъязычной кости увеличивает дыхательные пути у основания языка. Эта процедура может быть объединена с УПФП. Выдвижение верхней и нижней челюсти расширяет дыхательные пути на уровне мягкого неба и языка.

Трахеостомия

Трахеостомия очень успешна в устранении апноэ сна, но очень инвазивна, как физически, так и психологически. Она предназначена для тяжелых случаев, когда другие методы лечения не могут быть применены.

Фармакологическое лечение

В настоящее время нет безопасных и эффективных лекарств, которые могли бы помочь в лечении апноэ сна.

Кислород

Поступление дополнительного кислорода может улучшить ночную десатурацию, но не является удовлетворительным вариантом лечения, поскольку не уменьшает нарушения сна и последующую сонливость в дневное время.

Контроль лечения

Эффективность выбранного метода лечения должна периодически объективно проверяться. У пациентов с апноэ сна, которые подвергаются хирургическим вмешательствам, необходимо провести повторное исследование сна после реабилитации. После того, как начато эффективное лечение, все пациенты должны периодически проверяться на наличие таких симптомов, как храп и чрезмерная дневная сонливость, а также сердечно-легочные осложнения.