Синдром Алажилля – причины, диагностика, проявления и рекомендации

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

О синдроме Алажилля

В 1975 году французский педиатр-гепатолог впервые описал группу детей с холестатическим заболеванием печени, которое демонстрировало и другие особенности, включая проблемы с сердцем и характерные черты лица. Это расстройство было названо синдромом Алажилля-Ватсона, синдромом недостаточности желчного протока и артериопеченочной дисплазией, но наиболее оно известно как синдром Алажилля.

Значительный вклад в понимание синдрома Алажилля внесли врачи и ученые детской больницы Филадельфии. В 1997 году был идентифицирован ген, вызывающий синдром Алажилля, который коренным образом изменил возможность диагностировать заболевание и консультировать семьи. С момента первоначального открытия было изучено более 200 пациентов, чтобы узнать, какие типы генных изменений приводят к заболеванию и как работают эти гены. Недавно был идентифицирован второй ген, который также способен вызывать синдром Алажилля.

Если вашему ребенку был поставлен диагноз синдрома Алажилля, у вас, вероятно, есть бесчисленные вопросы о том, что это такое, что его вызывает, чего ожидать и какими будут симптомы у вашего ребенка. На многие из этих вопросов мы ответим здесь, но, пожалуйста, поговорите с врачом вашего ребенка или другим специалистом в области здравоохранения.

Что такое синдром Алажилля?

Синдром Алажилля, также известный как синдром Алажилля-Ватсона, синдром малокровия желчных протоков и артериопеченочная дисплазия, является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, с которым связаны нарушения со стороны печени, сердца, глаз и скелета, а также характерные черты лица.

Характерные черты лица:

• выдающийся лоб и остроконечный подбородок, придающий лицу вид треугольника;
• глубоко посаженные глаза;
• прямой нос.

Проблемы с печенью:

• холестаз (затрудненный отток желчи из печени);
• желтуха, вызванная неспособностью печени правильно обработать желчь;
• слишком малое количество желчных протоков (внутрипеченочная недостаточность желчных протоков), которое обнаруживается при биопсии печени.

Врожденные кардиологические аномалии:

• периферический легочный стеноз (сужение легочной артерии);
• сердечные шумы;
• любой порок сердца, хотя чаще обнаруживаются дефекты правой стороны сердца, например, тетрада Фалло.

Аномалии органа зрения:

• задний эмбриотоксон;
• аномалия Аксенфельда.

Почечные аномалии:

• почечный тубулярный ацидоз;
• структурные аномалии почек.

Скелетные аномалии:

• бабочковидные позвонки;
• уменьшение межпозвонкового расстояния;
• низкий рост.

Причины

Синдром Алажилля в большинстве случаев вызван изменениями в гене, названном Jagged1, расположенным на хромосоме 20. В 3-5% случаев весь ген удаляется (отсутствует) из одной копии хромосомы 20. Причиной заболевания являются изменения или мутации в последовательности ДНК, которая составляет ген Jagged1. В очень небольшом числе случаев, менее 1%, к этому синдрому приводят изменения в другом гене, Notch 2.

Около трети детей с синдромом Алажилля наследуют изменение в Jagged1 от родителя. В остальных двух третях мутация в Jagged1 впервые появляется у этого ребенка. Синдром Алажилля является аутосомно-доминантной патологией, что означает, что у человека, несущего мутацию гена Jagged1, есть 50%-ый шанс передать эту мутацию своему ребенку.

Эффект от наличия мутации в Jagged1 может сильно различаться. Некоторые люди, наследующие мутацию, имеют тяжелый синдром Алажилля, включающий болезни сердца и печени, в то время как у других проявления незначительны, например, задний эмбриотоксон или характерные черты лица.

Диагностика

Когда первоначально был описан синдром Алажилля, для подтверждения диагноза требовалось, чтобы у человека была недостаточность желчного протока в дополнение к по меньшей мере трем из пяти основных критериев:

• холестаз;
• характерные черты лица;
• вертебральные аномалии;
• нарушения со стороны органа зрения;
• пороки сердца.

Из-за успешной идентификации Jagged1 как гена, вызывающего синдром Алажилля, диагностические критерии были изменены. В последние годы было принято, что диагноз может быть поставлен человеку, у которого нет всех клинических критериев синдрома Алажилля, но есть мутация в Jagged1. Например, считается, что менее тяжело затронутый член семьи, который не соответствовал бы клиническим критериям, но имеет ту же мутацию Jagged1, что и сильно пострадавший член семьи, имеет синдром Алажилля.

Поскольку проявления и тяжесть синдрома Алажилля могут широко варьироваться, его часто бывает трудно диагностировать.

Функция печени

Большинство людей с синдромом Алажилля имеют заболевание печени, это может варьироваться в зависимости от его тяжести, а также изменяться со временем. У детей в раннем периоде обычно развивается желтуха, и это наиболее распространенное время для оценки гастроэнтерологом.

Первоначальная диагностика заболевания печени будет включать в себя физическое обследование, при котором особое внимание уделяется увеличению печени и/или селезенки. Функция печени оценивается с помощью анализов крови, которые называются печеночными пробами.

В случае необходимости могут потребоваться дальнейшие исследования. Это может быть УЗИ брюшной полости с целью исключения других причин желтухи и оценки степени увеличения печени и селезенки. Иногда помогает диагностировать синдром Алажилля биопсия печени, хотя она не обязательна для постановки диагноза.

Тесты на функцию поджелудочной железы

Врачи могут косвенно оценить функцию поджелудочной железы с помощью 72-часового сбора стула в сочетании с трехдневной записью диеты, чтобы определить, сколько жира ребенок поглощает из пищи. Сбор обычно выполняется дома, предоставляются необходимые материалы и инструкции. Все испражнения в течение 72 часов собирают в предварительно взвешенные контейнеры и замораживают. Все, что ребенок ест в течение этих трех дней, нужно взвешивать и записывать. Затем лаборатория определяет количество потребляемого жира (коэффициент поглощения жира). К сожалению, этот тест не может отличить мальабсорбцию жира из-за заболевания печени от мальабсорбции жира из-за заболеваний поджелудочной железы.

Кардиология

Ваш ребенок будет обследован кардиологом, чтобы выявить любые проблемы с сердцем.

Кардиолог выполнит полное физическое обследование и, скорее всего, ЭКГ и эхокардиограмму. ЭКГ измеряет сердечный ритм. Эхокардиограмма является ультразвуковым исследованием сердца, она определяет точную структуру и функцию сердца. В зависимости от результатов кардиолог может принять решение назначить дополнительные тесты или организовать визиты в будущем.

Офтальмология

У многих детей с синдромом Алажилля есть аномалия органа зрения. Наиболее распространен задний эмбриотоксон, дополнительная круговая линия на поверхности глаза, которая не приводит к каким-либо нарушениям зрения. Требуется специализированный осмотр для обнаружения этой аномалии. У некоторых детей с синдромом Алажилля присутствуют пигментные изменения сетчатки (тонкий слой фоторецепторов, выстилающих внутреннюю стенку глаза). Офтальмолог исследует глаза вашего ребенка с целью выявления заднего эмбриотоксона и других аномалий.

Рентгенодиагностика

Рентген позвоночника помогает обнаружить бабочковидные позвонки, наиболее распространенный скелетный дефект, связанный с синдромом Алажилля. Аномалия, из-за которой позвонки расщепляются, дает появление «летающей бабочки» на рентгеновских снимках. Как правило, бабочковидные позвонки не вызывают никаких симптомов, но помогают в постановке диагноза.

Генетическая диагностика

Если врач вашего ребенка подозревает у него синдром Алажилля, ребенок должен быть проконсультирован генетиком и генетическим консультантом. В частности, генетик сможет оценить черты лица, характерные для синдрома.

Вместе генетик и генетический консультант рассмотрят результаты других диагностических исследований, а также вашу семейную историю. Они предоставят информацию о генетике и схеме наследования синдрома Алажилля. Основываясь на информации, полученной из истории вашей семьи и результатов генетического тестирования, они также смогут ответить на вопрос о вероятности того, что будущие дети в вашей семье могут пострадать от синдрома Алажилля.

Проблемы роста и питания при синдроме Алажилля

У детей с синдромом Алажилля распространены низкорослость, задержка полового созревания и недоедание. Дети с синдромом Алажилля имеют больший недостаток роста, чем дети с другими хроническими заболеваниями печени, такими как атрезия желчных путей. Хотя точная причина этого неизвестна, возможны следующие:

• жировая мальабсорбция (неспособность поглощать жир);
• недостаточное потребление калорий или питательных веществ;
• дефект гена Jagged1.

Правильное питание для детей с синдромом Алажилля необходимо для предотвращения и лечения низкорослости, а также для предотвращения и лечения дефицита питания. Дети с синдромом могут оцениваться и контролироваться врачом-диетологом для оценки их роста и состояния питания, а также для получения индивидуальных рекомендаций по диете. Детям, которые не могут потреблять достаточно калорий может потребоваться назогастральная трубка или гастростомическая трубка для улучшения их питания и роста.

У детей с синдромом Алажилля, которые перенесли трансплантацию печени, происходит не так много «догоняющего» роста после трансплантации, как у детей с другими заболеваниями печени, что может свидетельствовать о том, что низкий рост обусловлен первичным дефектом гена в Jagged1. В отличие от других педиатрических заболеваний печени, при синдроме Алажилля нарушения роста могут затронуть системы органов, например, почки или сердце.

Врач вашего ребенка и диетолог будут работать с ребенком, чтобы гарантировать ему наилучшее питание для обеспечения роста и развития. Важно, чтобы дети с синдромом Алажилля потребляли достаточно калорий и поддерживали нормальный уровень витаминов в сыворотке.

Витаминные добавки для детей с синдромом Алажилля

Большинство детей с синдромом Алажилля должны принимать витаминные добавки. Поскольку у таких детей возникают трудности с поглощением жира, у них может развиться дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), если они не получат надлежащих добавок. Им также может потребоваться дополнительный кальций и цинк. Лучший способ для ребенка с синдромом Алажилля получать витамины, которые ему нужны, это прием отдельных для каждого витамина витаминных добавок. Следует контролировать уровень содержания витаминов в крови и корректировать их прием соответствующим образом. Обязательно поговорите с врачом вашего ребенка о том, какие витаминные добавки могут понадобиться. Кроме назначенных, не давайте ребенку никаких дополнительных витаминов без предварительной консультации с врачами, потому что, например, слишком большое количество витамина А может быть токсичным для печени.

Диета для детей с синдромом Алажилля

Дети с синдромом Алажилля должны потреблять высококалорийное питание из-за плохого роста и снижения способности абсорбировать жир. Ребенок может выделять до 50% употребленного жира с калом. Врач в этом случае может назначить пищевую добавку, содержащую триглицериды средней цепи, потому что дети с синдромом Алажилля лучше поглощают этот тип жира.

Некоторые родители говорят, что из-за продуктов с высоким содержанием жиров у ребенка появляется рыхлый маслянистый стул, поэтому они сажают своего ребенка на диету с низким содержанием жиров. Этого делать не рекомендуется, поскольку жир является наиболее концентрированным источником калорий. Если ребенок вынужден находиться на диете с низким содержанием жира, потому что он не переносит жир, необходимо приложить усилия, чтобы ребенок потреблял достаточно калорий, чтобы обеспечить рост. Диетолог поможет оценить рост и диету ребенка, а затем дать рекомендации по питанию.

Проблемы развития и синдром Алажилля

В первоначальных сообщениях о синдроме Алажилля интеллектуальные нарушения описывались как общий признак. Более поздние исследования продемонстрировали умеренную задержку развития навыков крупной моторики у 16% пациентов и умеренную умственную недостаточность у очень немногих. Снижение распространенности нарушений в учебе в последних исследованиях, скорее всего, обусловлено более ранним распознаванием заболевания и более агрессивным медицинским и диетическим вмешательством, особенно за счет витаминных добавок. Если у вашего ребенка есть подозрение на задержку развития, необходимо обратиться к педиатру для обследования.

Детский госпиталь Филадельфии